牽張成骨術在口腔種植中的應用進展

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  牽張成骨術在口腔種植應用進展
      保證種植牙成功的第一個條件是有足夠的牙槽骨。臨床上，由于缺乏牙齒，牙槽脊頂的骨骼被吸收和萎縮，導致牙槽高度降低。特別是後牙區牙槽骨高度降低種植體植入困難。本文總結了牽張成骨技術在口腔種植中的應用。

1.牙槽突垂直拉伸成骨術的背景
牽張成骨是利用生物組織的張力-應力效應，對部分或完全分離但仍保留血液供應的骨塊施加特定頻率和方向的牽引力，使骨塊慢慢分離，間隙被新骨替代，從而延長或擴大骨骼。
Langenbeck牽張成骨技術于1869年首次提出，用于矯正臨床上長骨不對稱引起的畸形。
IIizarov牽張成骨的基本原則是張力壓力原則、適當的機械負荷和充足的血液供應，這是確保成骨的前提。
隨著技術的不斷改進，Gagg這項技術開始應用于解決口腔種植垂直方向骨量不足的問題。
林業、王興等首先使用微钛板固定的內置牽引器進行牙槽突垂直牽引，以彌補種植前牙槽突垂直骨量不足，並進行臨床效果評價。
研究結果證實，該技術用于糾正颌骨垂直方向骨量不足，效果明顯。
拉伸骨技術可以解決垂直方向骨量不足，使軟組織同時再生。

2.牽張成骨的手術方法及研究進展
Melsen根據手術牽引方式的不同，可分爲：
①單端牽引成骨：指在骨連續存在的條件下，截骨，在斷端牽引，這是目前應用最廣泛的方式；
②雙端牽張成骨通常用于骨缺損病例；
③三端牽張成骨術主要用于大範圍骨質缺損成骨術。
直接使用牽張成骨的條件是：牙槽骨垂直缺損≥5mm，剩余的牙槽骨寬度≥5mm。
牽引成骨術可分爲四個階段：截骨術、間歇期、牽引期和穩定期。
截骨術時應確保骨膜的血液供應，這是骨塊存活的先決條件。
在手術過程中，應減少骨膜剝離的範圍。
牽引成骨術最重要的階段是牽引期，成功的條件是以較低、有規律的速度牽引截斷的骨斷端。
在這個階段，按照一定的牽引速度和頻率牽引骨塊，一般爲2~4次/d，總量約1mm/次，在一定速度下，頻率越大，成骨效果越好。

Saulacic研究發現，在1998~2006年間128篇關于垂直方向增加骨量的文獻中，認爲間歇期（7.26±2.31）d，每天牽引量0.71±0.27mm，穩定期12.25±5.58每周都是合適的，你可以得到更穩定和更多的骨量。因此，如果間歇期過長，會導致截斷部分過早愈合，不利于骨骼生長，而截斷部分過短會導致愈合不良。
Rachmiel等待14例患者垂直拉伸成骨術4d開始每天以0.8mm牽拉速度10~16d，穩定期後植入23個種植體，獲得8~13mm平均骨量10.3mm隨訪6~22個月後，骨量發現只有1例失敗。Bianchi發現60例垂直方向有骨質缺損的患者垂直拉伸成骨術後，患者骨量平均增加約10mm，但一年後骨吸收爲1.4mm。

3.牽張成骨術的優缺點
優點：與其他骨增量技術相比，牽張成骨增加垂直方向的骨量具有明顯的優勢。
在增加骨量的同時，軟組織也得到了再生，對下颌前牙區骨量不足的病例尤爲明顯。
牽張成骨術可以在短期內獲得大量的天然骨，大量的研究發現成骨的效果也非常明顯，Ettl等36例病例牽張成骨術，增加骨量後，手術成功率達到95.1%；
Bianchi下颌骨嚴重缺損嚴重缺損患者進行骨後，骨量大，手術成功率達到100%。

不足：局部麻醉下可進行牽引成骨手術，但牽引期需要多次觀察骨塊，多次調整牽引力，牽引力大，容易引起不適。
牽引成本較高，部分患者不能接受手術。
口腔不易清潔，易並發感染，可導致下巴神經麻木或感覺遲鈍、颌骨骨折、骨生長方向偏差等。
Perdijk統計45例手術患者並發症，其中骨折發病率19%，感染6%，粘膜裂開8%，出血4%，感覺障礙28%，後期種植失敗13%，下沈13%。


4.小結
目前臨床上垂直方向的骨量增加手術較多，如上颌後牙區的上颌窦內外提升手術Onlay植骨術、引導骨再生術是牽張成骨術。
Zakhary回顧研究發現，沒有證據表明骨增量技術是金標准，手術的選擇往往取決于手術人員。
AghalooTL共有951篇關于骨增量的文獻，包括2620個種植體，隨訪時間約爲5~74個月，其中骨引導再生術的存活率爲95.5%，Onlay植骨爲90.4%，牽張成骨94.7%，內置植骨爲83.8%，其他方式由于樣本量較小或者數據無明顯差異性等無法統計。
說明這些骨增量方式都是可靠的，相對于牽張成骨術而言，其在垂直方向可獲得較多的骨量，且有軟組織的再生；
對于有嚴重的骨缺損或有軟組織缺損的患者，此手術方式是很有優勢的。
有文獻研究表明單獨使用任何一種垂直骨增量技術對骨質的提升並沒有太大的差別，關鍵在于適應症的選擇。
隨著生物工程技術的發展，關于垂直方向的骨增量技術將會得到快速的發展，種植手術的適應症將進一步的擴大。

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