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口腔種植中的抗生素應用

  下面將為您介紹口腔種植中的抗生素應用的相關內容,這將會花費您約兩到三分鐘的時間進行瀏覽,感謝您的閱讀:

口腔種植中的抗生素應用

  口腔種植抗生素的應用
      2015歐洲骨整合協會年(European Association for Osseointegration,EAO)會議共識中提出,在簡單的口腔種植病例中預防性使用抗生素並無明顯收益;但在複雜情況下,如需骨移植時,則不能忽略抗生素的預防性使用。目前在口腔種植過程中,抗生素的使用非常普遍,對于如何規範使用抗生素尚無統一標准。現對口腔種植過程中不同情況下抗生素的使用方法進行綜述和介紹。

一、抗生素的預防性使用
       個體因素、種植體植入程序和手術團隊無菌操作的影響。雖然許多醫生認爲在口腔種植過程中沒有必要使用抗生素,但爲了減少糾紛,在臨床工作中仍然存在過度使用抗生素的現象。健康人在常規種植手術中使用抗生素是否有效仍存在爭議。目前,在口腔臨床工作中,有過度使用抗生素的趨勢,如無抗生素輔助拔牙抗生素用于其他治療。
      在2015年修訂的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中,提出清潔-汙染手術(Ⅱ類切口)術前通常需要預防性使用抗生素;同時明確規定,口腔颌面外科和異物植入術都需要預防性使用抗生素。口腔種植被用作清潔-對于汙染手術,有必要預防性使用抗菌藥物。但美國心髒聯合會(American Heart Association,AHA)指南《prevention of infective endocarditis(2007)英格蘭和威爾士國家健康和臨床研究所發布的指南都減少了在健康人群中預防性使用抗生素的條件。因此,我們需要更加關注口腔種植治療是否需要使用,以及如何使用抗生素。


1、抗生素的預防性使用對種植成功率的影響:
      抗生素在口腔種植前後的使用可以降低種植失敗率。在過去的十年裏,學者們一直試圖評估抗生素是否會影響口腔植入物的保留。
      Laskin種植術後3年隨訪患者,發現抗生素使用後種植成功率較高。Esposito分析認爲抗生素短期使用,如植入前1 h阿莫西林2 口服g或術前1 h阿莫西林1 口服g術後口服阿莫西林500 mg,4次/d,2 d,早期種植失敗率可顯著降低。Krasny研究還表明,抗生素的預防性使用可以提高種植成功率。但也有一些研究得出相反的結論。Morris種植後5年隨訪發現,術前使用抗生素並不能顯著提高種植體的保留率。Gynther等、Lockhart等以及Ahmad和Saad還認爲抗生素的使用不能顯著改善種植體的保留。有鑒于此,一些學者對現有的研究結果進行了研究Meta分析。Lund等[分析認爲,抗生素的預防性使用只能降低種植體失敗率的2%;Chrcanovic發現抗生素的預防性使用降低了種植手術45%的失敗率,但研究還表明,抗生素的預防性使用不能降低術後感染的風險,現有研究無法解釋抗生素預防性使用降低失敗率的原因。


2、抗生素在不同口腔種植手術中的預防性使用:

 (1)抗生素在中度感染風險下的預防性使用:如立即植入種植體。
      Resnik和Misch建議術前加量使用抗生素,術後口服1劑抗生素。1劑抗生素是指以下藥物和劑量之一:口服阿莫西林2 g,頭孢氨苄2 g,克林黴素600 mg,阿奇黴素或克拉黴素500 mg。阿莫西林2 可選擇肌肉注射或靜脈注射g,頭孢唑林1 g,1 頭孢曲松鈉g,或600 克林黴素mg。除使用抗生素外,還需要使用抗生素0.12%醋酸氯己定溶液每天漱口兩次,直到縫線被拆除。
      Zancope推薦以下抗生素使用方案:術前2 h阿莫西林2 口服g,術前15 min用0.12%醋酸氯己定溶液漱口。
術後鎮痛抗炎治療可根據具體情況調整藥物用量。比如口服阿莫西林375 mg,3次/d,持續5 d。同時使用0.12%醋酸氯己定溶液漱口,2次/d或3次/d,持續2周。

(2)抗生素的預防性使用:多個種植體或廣泛的軟組織損傷;
      或多個即時種植體和需要人工生物膜的骨移植。如果滿足上述任何一個要求,則可按以下方案進行處理。Resnik和Misch術前和術後3 建議使用抗生素d每天1個劑量抗生素,同時使用0.12%醋酸氯己定溶液每天漱口兩次,直到縫線被拆除。2015年,美國一項口腔颌面外科醫生的調查顯示,最常見的藥物治療方案是術前1 h阿莫西林2 口服g,術後口服阿莫西林500 mg,3次/d,持續5 d。

(3)抗生素在高感染風險條件下的預防性使用:植入體與上颌窦底部相連,包括所有與上颌窦改善相關的手術、使用自體骨移植或手術方法與前兩種相同但傷口較大的患者。
      建議術前使用抗生素,術後5 d每天使用1劑抗生素0.12%醋酸氯己定溶液漱口,2次/d,直到縫線被拆除。抗生素的使用時間可以在特殊情況下適當延長,如口服阿莫西林或克拉維酸鉀每次500 mg,4次/d,持續6~7 d;0.12%醋酸氯己定溶液漱口,2次/d,持續7 d。

3、感染性心內膜炎患者的預防性用藥:
     AHA侵入性口腔治療的定義如下:所有涉及牙龈組織或根尖周區域的口腔手術,需要口腔粘膜翻瓣。毫無疑問,種植手術是侵入性口腔治療。一般認爲,侵入性口腔治療引起的菌血症會導致感染性心內膜炎。
      AHA指南《Prevention of infective endocarditis(2007)建議有感染性心內膜炎風險的患者在接受侵入性口腔治療時應預防性使用抗生素。根據我國現行《抗菌藥物臨床應用管理辦法(2012年版)》,在接受口腔手術前,應服用阿莫西林或氨萘西林(青黴素過敏者使用克林黴素)。目前,術前30~60 min使用青黴素衍生物(如阿莫西林)仍然是預防性使用抗生素的主要方法。
     在英格蘭和威爾士國家衛生和臨床研究所發布的指南中,抗生素的預防性使用不再用于心內膜炎的高危患者。學者們認爲,在日常生活中,食物和刷牙引起的細菌血症比侵入性口腔治療引起的一次性細菌血症引起感染性心內膜炎的風險更高。抗生素的減少尚未被公衆接受。特別是考慮到大多數研究結果,在口腔侵入性治療中,抗生素的預防性使用可以顯著降低細菌血症的風險。

4、人工關節置換術後的預防性藥物:
     感染是人工關節置換術後患者最嚴重的並發症。這意味著疼痛、功能喪失、再次手術和治療費用增加。所有假體通常都需要取出,而醫生意味著手術失敗和複雜的感染治療。幾十年來一直在爭論人工關節置換術後患者是否應在口腔治療前使用抗生素來預防人工關節感染。口腔種植作爲一種侵入性口腔治療,其高風險使醫生更加關注人工關節置換術後口腔種植感染的控制。

     美國正畸外科學會和美國牙科學會在2009年發布的關于人工關節置換術後抗生素預防的信息聲明中提出,所有人工關節置換術後患者在口腔治療前都應預防性使用抗生素。2014年,美國牙科學會選定的專家組制定了人工關節置換術後預防性抗生素使用的循證臨床實踐指南。指南指出,一般來說,口腔治療前不需要使用抗生素,臨床工作應結合醫生的專業經驗和患者的需要來判斷是否需要預防性使用抗生素。抗生素使用標准的變化主要是由于許多研究表明,口腔治療與人工關節感染沒有明顯的聯系。Skaar其他研究包括侵入性口腔治療。Jacobson其他研究得出了與其他學者相反的結論,但他沒有提到口腔治療的類型,也沒有解釋患者的年齡、性別、吸煙史和藥物史。該方法的局限性影響了結果的有效性和普遍性。鑒于上述大多數研究表明,侵入性口腔治療與人工關節感染沒有明顯關系,學術界傾向于認爲在口腔種植中沒有必要使用抗生素來預防人工關節感染。

二、種植體周圍感染的治療
      種植體周圍炎是植入後常見的並發症,其治療和維護非常重要。累積阻斷性支持治療(cumulative interceptive supportive therapy,CIST)依靠臨床和影像學診斷,根據感染的範圍和嚴重程度,確定治療策略,防止種植體周圍感染進一步加重。Mombelli和Lang提供了一個CIST可作爲種植修複後維護和治療的參考。
     CIST主要包括機械治療、殺菌治療、抗生素治療和骨缺損的後續切除或再生手術治療。如果患者出血呈陽性,植入物周探測深度≥6 mm(伴有或無膿液溢出),但沒有影像學骨吸收迹象的位置。在這種情況下,抗感染治療必須包括使用抗生素來去除或減少該地區的病原微生物。在使用抗生素之前,必須進行機械清創和消毒治療。消毒治療後10 d覆蓋厭氧菌的抗生素可用于全身或局部控釋。控釋給藥的治療效果與全身抗生素的應用相同。

具體建議:
①奧硝唑(500 mg,2次/d)或甲硝唑(250 mg,3次/d),共10 d;
或甲硝唑(500 mg,1次/d)與阿莫西林(375mg,1次/d)聯合使用10 d。
②局部應用抗生素控釋。

當需要切除或再生手術時,種植體周圍的感染必須得到控制。
種植體周圍炎症的再生手術治療一般采用標准的指導骨再生(guided bone regeneration,GBR)手術。
術前准備包括清潔種植體,盡可能消除軟組織炎症。
術前抗生素的使用如下:術前2 d甲硝唑、阿莫西林等可口服抗生素;
術後口服阿莫西林500 mg或克拉維酸鉀125 mg,3次/d,並每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口,持續7 d;
同時口服布洛芬600 mg,3次/d,持續4 d。
或者術前1 h口服2 000 mg如果阿莫西林過敏,用阿莫西林600 mg克林黴素。
術後口服阿莫西林500 mg,3次/d,共10 d或服用克林黴素150 mg,4次/d,共10 d。
每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口,2次/d,持續2周。


三、上颌窦底提升術後抗生素感染
上颌窦底提升術可能有各種術後並發症,術後感染是不可忽視的並發症。
據文獻報道,上颌窦底外提升術後感染比內提升術更爲常見。
一般厭氧菌感染口服克林黴素300 mg和甲硝唑250 mg,用于治療上颌窦底改善術後感染。
如果病原菌是麻疹孿生球菌,術後口服克林黴素500 mg,2次/d,連續15 d。
如果感染控制不好,可以在內窺鏡下取出植入的移植物,去除感染組織。
萬古黴素1 術後靜脈滴注g,2次/d,每天靜脈滴注福平600 mg,1次/d,共15 d。
Alkan等曾報道1例上颌窦底內提升術後感染的病例,給予患者阿莫西林和克拉維酸鉀口服,2 g,2次/d,同時口服60 撲爾僞麻同時口服mg,1次/d,持續10 d,急性炎症消除。

      綜上所述,目前我國抗生素使用不合理的現象非常普遍。就口腔種植而言,使用抗生素似乎已經成爲一種常見的規則。目前,抗生素在口腔種植中的具體用法還沒有統一的標准,上述用法的用量在臨床實踐中無法産生移動硬套。抗生素的合理預防性使用應基于術前感染風險的准確評估、醫生的專業判斷和患者的需求。術前評估應考慮患者個體的特殊性和植入程序的風險,並制定合理的藥物治療計劃。對于術後感染的病例,應准確判斷病情,及時准確處理藥物治療。然而,口腔種植中抗生素的使用仍需要更多的臨床研究樣本,以建立詳細和准確的藥物治療指導。


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